知远网整理的骗取医保的自查自纠报告（精选8篇），希望能帮助到大家，请阅读参考。
骗取医保的自查自纠报告 篇1
我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：
一、存在问题：
经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。
二、整改措施
1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的.问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。
2、及时更新程序，并加强培训。
3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。
4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。
5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。
三、处罚措施
1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。
2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：
（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒×9.2元=1656元。
沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21.1元=84.4元
3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚
药剂科主任：处罚金额1044.24元
护士站护士长：处罚金额1044.24元
住院部主任：处罚金额696.16元
院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元
四、综上所述
我院以后要加强管理，严格按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。
骗取医保的自查自纠报告 篇2
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据医政科20xx年6月*日文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即组织以院长为组长，医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用的运行情况。
二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
经自查我院未存在因医保额度等原因，对患者治疗费用和住院天数设置上限，停用高价药品和耗材等，导致患者反复入院出院等情况，为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合医院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的'规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。医保管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
四、提高思想认识，严肃规范管理
一是在强化核心制度落实的基础上，加强对医生以及每一位医务人员的医保政策宣读，组织全院医务人员对医保政策的学习，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。二是规范药品的使用规则及流程，确保用药的准确性、合理性、安全性、杜绝药品重复使用，过度使用以及不符合政策的用药情况。三是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。规范服务用语，提升服务能力，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，提高病人满意度。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。
通过这次自查工作，我院无论在政策把握上还是在医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献。
骗取医保的自查自纠报告 篇3
根据淮北市医疗保障局淮医保字秘〔20xx〕3号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》的总体部署，XX区医疗保障局认真组织、精心安排，强化主体监管，实施“三医”联动，扎实有效的开展打击欺诈骗保专项治理工作，现将专项治理工作开展情况汇报如下：
一、专项治理工作开展情况
（一）高度重视，加强领导。打击欺诈骗保专项治理作为一项政治任务，区委区政府高度重视，成立了分管区长为组长，医保、卫健、市场监管、公安等部门负责人为成员的专项工作领导小组，4月10日制定下发了《XX区开展打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》，召开了专项治理工作启动会议，日常工作采取“日督查、周调度、月小结”，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，组织开展专项治理工作，严格按要求完成检查任务。对专项治理中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。按照市局统一部署，区医保局联合市局XX稽查组，深入辖区定点医疗机构采取地毯式、全覆盖稽查，从入院记录、病历审核、系统比对、现场核对等方面逐项检查，对发现的问题现场能整改的现场整改，一时无法整改的限期整改，对有违规行为的民生医院、矿工总院石台分院等8家医疗单位，对照协议给予了相应处罚；同时，积极与卫健、公安、食药等部门协作，按照各自职责，强化行业监管，互通信息，形成基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势。
（三）加强宣传，营造氛围。为深入贯彻落实党中央国务院的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读好医保基金监管的法律法规和政策措施，强化医保定点医药机构和参保人员法制意识，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作，根据《淮北市打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案》（淮医保秘〔20xx〕4号）的要求，结合4月份开展的宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，掀起学法用法高潮，营造遵纪守法氛围，树立监督执法权威，保障群众合法权益。重点开展医保监督管理政策“六进”（进医院、进科室、进病房、进药店、进乡村、进社区）宣传活动，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”主题，深入基层全面宣传打击欺诈骗保的政策规定。同时，在候诊大厅、社区服务站以及乡镇、村（社区）以及群众聚集区等公共场所，通过在醒目位置设置活动公示栏、摆放宣传版面、悬挂条幅、张贴公告、倡议书以及发放宣传折页、制作墙报（板报）等形式，全区共印发宣传海报20xx份、宣传折页4000份、明白纸20000张，确保辖区内专题宣传“多渠道、无死角、全覆盖”。
（四）同力协作、联合执法。按照市委市政府统一部署，区医保局积极配合市联合检查组对本辖区医药机构定点抽查工作的同时，区医保局牵头，联合区卫健委、区市场监管局成立了XX区打击欺诈骗保联合检查组，集中一个月的时间，对辖区内52家定点医药零售店进行了全覆盖检查，重点检查药店是否明码标价、是否根据协议规定，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务。药品、器械和医用材料经营是否符合监管部门相关质量管理规范，是否实时上传医疗保险服务相关原始数据，并保证上传数据的真实性和完整性。是否为非医保定点医药机构提供医保结算。是否以任何名义在店内摆放、销售其他物品（如各类生活日用品）。是否留存参保人员社会保障卡等凭证。是否严格执行药品购、销、存管理制度，保存真实完整的药品购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账和药品调拨记录等十三项内容，通过联合执法，进一步规范了药店经营管理行为。从联合执法检查看，辖区定点药店总体上经营规范、执行协议较好，尚无明显违规行为；检查中发现问题主要存在部分药店执业医师营业时间不在岗、药品摆放混乱、进货验收记录不齐全、个别药房连锁店分店定点目录上没有但可以刷卡（如矿山集地区敬贤堂药房）；对于存在问题的药店检查中给予现场指正和整改。
二、下步工作
（一）、剖析总结，完善制度。专项治理结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理制度，建立长效机制，确保医保基金安全。
（二）、建管结合、强化监管责任。根据职能划转，目前区级医疗生育保险管理服务中心人员正在招考准备中，通过组建一支区级业务能力强、政治素质高的监管队伍，实现基金监管日常化、常态化，确保省、市医保局布置的任务如期完成。
（三）、强组织、早谋划，确保筹资到位。按照省、市城乡居民统一的基本医疗保险实施方案，对医保筹资工作早动员、早宣传，使广大居民了解新的医保政策、确保参保比率，为全区人民谋福祉。
骗取医保的自查自纠报告 篇4
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。为了更好的工作，我院对医保工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
我院成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
1、在市、区劳动和社会保险局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话8111077；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
2、加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
1、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
2、是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的`处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。
3、医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
4、把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对于以前住院医生已经给患者进行过检查或者治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行了整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
5、强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台。及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市、区医保部门的要求，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。
五、严格执行省、市、区物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行。
七、工作中出现的问题
我院就诊患者大多为周边社区居民，有少数住院患者做完治疗后自行回家。针对这一现象，我院要求住院患者在住院期间不能擅自离开医院，有事请假。强化住院患者请假制度，做到每个住院患者在住院期间不离院。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照劳动和社会保障局的文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
骗取医保的自查自纠报告 篇5
根据省食药局《关于在药品“两打两建”专项行动中开展基层医疗机构安全用药专项监督检查的通知》文件要求，结合我中心的实际情况，根据“两打两建”要求，积极开展了细致彻底的自查自纠工作，在检查中发现了几方面的问题。针对存在的问题，我药房及时组织人员逐一进行整改纠正，现将整改情况报告如下：
一、主要实施过程和自查情况
(一)管理职责
1、在药品质量管理工作领导小组的带领下，明确各人员职责，制定了药房质量管理方针、目标，编制了质量管理程序文件和操作规程，实施定期检查与常规检查相结合，使我中心药事质量管理工作做到有据可依，有章可循。
2、我中心药品和材料实行专职验收、专人养护。设立了专职质量管理员和质量验收员，对药房的药品使用能够贯彻执行有关药品法律法规及我中心质量管理文件。
3、我院制定了质量管理体系内部审核制度，定期对规范运行情况进行内部审核，以确保质量体系的正常运转。
(二)加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。1、为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。
2、我中心将对从事质量管理、验收、养护、保管和销售等直接接触药品的人员进行了健康体检，坚持凡是患有精神病、传染病或者可能污染药品的工作人员均实行先体检后上岗。
(三)进货管理
1、严把药品购进关，坚持正规渠道采购，确保采购药品合法性100%执行，与供货单位100%签订药品质量保证协议书，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。
2、验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收，对不合格药品坚决予以拒收。对验收合格准予入库的药品逐一进行登记。
(四)储存于养护：认真做好药品养护。严格按药品理化性质和储存条件进行存放，确保药品质量完好。
(五)药品的调拨与处方的调配
1、药房严格按照有关法律法规和本中心的质量管理制度进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。
2、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立完整的销售记录。
二、自查总结及存在问题的解决方案
中心至接管以来，在区药品主管部门的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符合药品主管部门规定的条件。
1、无违法经营假劣药品行为
2、质量负责人和质量管理负责人均持有相关证件，没有发现无证上岗的现象。
3、同时，我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真整改。
主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强。
我中心一定会根据在自查过程中发现的问题，逐一落实，不断检查、整改，使本中心的药品经营质量管理更加规范化、标准化。
骗取医保的自查自纠报告 篇6
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据
五、下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
骗取医保的自查自纠报告 篇7
根据《省医疗保障局关于印发XX省20xx年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》（X医保发〔20xx〕10号）安排，我局在全市范围内认真组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，现将工作完成情况及下一步工作打算报告如下：
一、专项治理工作开展情况
（一）高度重视，精心组织
认真贯彻落实国家、省打击欺诈骗保工作部署，切实提高政治站位，强化组织领导，成立了局主要领导任组长的打击欺诈骗保专项工作领导小组，市局统筹安排，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，同时压实各区（市、县）医保局工作责任，确保全市专项行动顺利开展。
专项行动开展以来，结合我市实际，我局分别制定了《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金“再行动”加快形成基本医疗保险基金监管长效机制工作方案》（筑医保发〔20xx〕1号）、《XX市20xx年打击欺诈骗保专项治理工作方案》（筑医保发〔20xx〕7号），对打击欺诈骗保专项行动的主题目的、组织机构、时间安排、内容要点、行动方式等作了具体安排，确保工作有抓手，任务有分工，及时召开工作调度会对开展打击欺诈骗保工作进行动员部署，狠抓落实。
（二）多措并举，扎实推进
一是加强舆论宣传引导。4月，牵头承办XX省医疗保障局与XX市政府联合举办的“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动启动仪式。制定了《XX市开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案的通知》（筑医保发〔20xx〕5号），围绕宣传活动主题，突出宣传重点，有计划、有步骤地在全市开展了形式多样、内容丰富的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，积极营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的.良好氛围。活动期间共发放宣传折页3万余份、张贴宣传海报2万余份，制作宣传横幅200余条，组织11起集中宣传活动，制作展板160余个，出动现场宣传人员400余人次，现场接受群众咨询达5万余人，组织警示教育3次，政策宣讲5次。丰富宣传载体，通过电视、报纸、电台、微信公众号等实时推送打击欺诈骗保相关新闻，在城市轨道交通、部分城市广场、楼宇、经办窗口、定点医药机构电子显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传片。
二是强化医保基金监管的主体责任。5月印发了《XX市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作的通知（筑医保发〔20xx〕9号）。组织全市定点医药机构逐条对照打击欺诈骗保专项治理重点就20xx以来医保基金使用情况开展全面自查，建立问题台账，明确整改时限，筑牢基金监管第一道防线。同时强化自查结果的运用，对自查主动报告问题的从宽处理，自查整改不到位的重点查处。期间，全市两定机构依据自查出的问题，申请退回基金40余万元。
三是严厉查处欺诈骗保行为。通过构建两定机构全面自查、经办机构日常检查全覆盖、行政部门按不低于10%比例抽查、飞行检查多层次的医保监管检查制度，持续保持医保基金监管高压态势。20xx年1-8月，共检查定点医疗机构1475家，检查覆盖率达99%以上，处理医疗机构570家（其中暂停定点资格12家）；检查定点药店1735家，检查覆盖率100%，处理定点药店149家（其中暂停定点资格14家、取消定点资格5家），全市共追回医保资金930.95万元（其中基金本金374.07万元，违约处罚金556.87万元）。
四是强化联合执法，开展医保领域扫黑除恶斗争。针对群众反映的医疗保障领域扫黑除恶举报案件，与市卫生健康局组成联合调查组进驻医疗机构开展专项检查，查明事实，严肃处理相关违规行为。
五是广泛应用大数据智能监管方式，推进监管端口前移。积极运用大数据手段加强医保基金监管，目前已在全市医保智能监控系统升级设置了16个分析维度开展数据分析，1-8月，通过对定点医疗机构的医疗费用进行智能审核，共查找疑点数据32001条，审核疑点数据11855条，实现违规违约扣款197万余元，有效维护了医保基金安全。
（三）健全医保基金监管长效机制
一是完善举市区两级报投诉制度，落实奖励措施。5月5日-7日连续在市主流媒体发布《关于在全市开展打击欺诈骗保专项治理行动的公告》。公布了打击内容和医疗保障行政部门举报投诉电话，发挥社会监督的作用，共同维护医保基金安全。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，8月2日向社会公布了《XX市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》，明确了欺诈骗保行为范围及举报办法、具体标准及查办时限、申领审批流程及信息保密要求等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。
二是创新监管方式，提升监管能力。充分发挥第三方力量在医疗保障基金使用监管工作中的作用，在全省首建市本级统一调度的医保专家库，聘请医保、医务、药学、财务和物价等198名专家入库，有效缓解当前监管力量不足、专业知识欠缺的问题。制定了《XX市医疗保障专家库使用管理规定（试行）》规范专家的使用管理，充分发挥专家作用。专家库建立以来，已依托专家对定点医疗机构开展12起随机抽查和2起合理性诊疗行为的技术评判。
三是规范执法检查行为，推动监管体系建设。健全行政执法监管体系，加大对执法人员教育培训力度，积极对接法制部门完成局机关和参公直属单位执法人员执法证件的申领换证工作。进一步健全监管工作体系，做好医疗保障基金监管事权职责划分，规范全市医疗保障行政执法和经办稽核行为，组织起草了《XX市医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《XX市医疗保障经办机构稽核检查业务规范（试行）》，初步理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。建立了欺诈骗保要情报告制度，明确了要情报告的内容、方式和时限，已向上级主管部门报送要情2起。
二、下一步工作打算
（一）推进打击欺诈骗保专项治理行动升级。
采取随机抽查、交叉检查、智能监控、第三方协查等方式，继续加大专项治理督查检查力度，严厉打击欺诈骗保行为，曝光一批性质恶劣、社会影响较大的典型案件，形成震慑。
（二）推进综合监管，促进部门联动
积极争取卫生健康、公安、市场监管等部门支持，筹划建立多部门参与的打击欺诈骗保联席会议制度，统筹推进医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。
（三）推进智能监控系统建设，健全基金安全防控机制
推进XX市智慧医保监管平台建设，提升智能监控功能，丰富智能监控维度，推动基金监测预警和使用效益评价指标体系建设。
（四）推进监管方式创新和诚信体系建设工作
积极尝试引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作，充分发挥专业技术支持作用提高案件查办时效；积极构建基金监管信用评价指标体系，推动将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系，加大联合惩戒力度。
骗取医保的自查自纠报告 篇8
首先诚挚的感谢贵中心能够给于我公司医疗保险定点零售药店的资格，为我公司更好的服务于全县人民的健康提供了极大的便利。自20xx年9月医保刷卡服务开通以来，我公司积极响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的刷卡服务，根据《关于对我市基本医疗保险“两定”机构进行考核的通知》的相关精神，我公司结合本店实际情况，对我公司20xx年医疗保险刷卡服务的各个项目作了全面检查，现汇报如下：
一、为更好的服务于参保人员，我公司配备2名药学专业技术人员，其中药师1名，从业药师1名。全天候为顾客提供准确的用药咨询服务。
二、我公司经营中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品等五类约4000余种药品，基本医疗保险药品备药率达90%以上，以确保满足广大参保人员的购买需求。并且严格按照gsp的相关要求，对药品的进、销、存各个环节进行有效质量控制，完善流程管理，健全各项表格记录。杜绝不合格药品销售给顾客，在我公司的'有效管理下，无一例假劣药事件发生。
三、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜陈列、销售，贴有明显的区别标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样，在账目上独立核算，做到医保账目及时、准确报送。
四、能够按照我省、市、县关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，为加强医保刷卡监督，设有医保刷卡意见簿，及时收集顾客意见。针对新公布的国家基本药品目录，除确保品种的齐全外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。
五、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大参保人员提供优质、方便的刷卡服务。
六、能够按照规定进行网络管理和费用结算。
在今后，我公司将进一步强化本店员工的有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，为建立我市医疗保险定点零售药店医保险刷卡诚信服务、公平竞争的有序环境起模范带头作用，切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。
热忱欢迎贵局工作人员来我公司检查指导工作。