知远网整理的生产事故调查报告(精选12篇),希望能帮助到大家,请阅读参考。
生产事故调查报告 篇1
一、事故发生单位概况
企业详细名称: ABC有限公司
地址:xx市xx区xx路x号
经济类型:xxxx 行业分类:参考GB/T4754-20xx
隶属关系: 直接主管部门:
组织机构代码:xxxxxxxx-x法定代表人:xxx
从业人员总数:xxx人 企业规模:xx
联系人:xxx联系电话:xxxxxxxx
二、事故概况
事故地点: ABC有限公司xxx厂房xx生产线xx机械
事故发生时间: 20xx 年 x月 xx 日 xx 时 xx 分
事故类别: xxxx
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:xxx天
事故原因:xxxxxxxxx
三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 x人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
xxx男/女 xx 高中 合同 xxxxxxx xx年 xx
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
xx xx xx日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元):xx万元
(1)直接经济损失(万元):xx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况。
生产事故调查报告 篇2
XXX:
一、事故发生单位概况:
绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况:
(一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。
(三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况:
罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况:
(一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临
原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:
1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位:四川元丰建设项目管理有限公司
20xx年3月24日
生产事故调查报告 篇3
XXX:
作为建筑施工企业,多样的电气机械设施,多工种交叉作业,高空作业以及复杂的现场条件,形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定,企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制,但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究,认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
高度的责任心和敬业精神,是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作,都要人去完成,随着机械化程度的不断提高,各种先进机械设备的利用,使人们的劳动强度逐渐降低,但对从业人员的责任心的要求却越来越高,尤其是建筑施工行业,各级管理人员和操作人员分工明确,各负其责,如果一个人的责任心不强,就有可能导致一连串严重的后果,甚至酿成大祸。所以说,高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。
良好的个人素质,是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后,都要根据项目的具体特点,组建项目部,选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现,本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼,具备了一定的管理经验和相应的上岗资格,熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施,是项目安全管理的中坚力量;但是选择的施工队伍人员素质参差不齐,相当一部分人员为农村青年,文化程度不高,安全意识淡薄,未经过专业培训,缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质,是保证项目安全生产的关键。
做好施工协调工作,是安全生产的重要环节。建筑行业,各工种既要明确分工,又必须相互合作,这样才能保证各项安全措施的有效落实,形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系,互为创造安全稳定的生产环境,做到不伤害别人的同时,也得到了不被别人伤害的回报,这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的.落实,各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。
积极参与安全隐患的整改工作,是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中,由于多工种配合,交叉作业,难免要产生一些安全隐患,如不及时进行处理,就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员,要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患,无疑是不现实的,也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患,并立即采取积极有效的措施,如通知安全员、采取整改措施等,将能使安全隐患消灭在萌芽状态,减少乃至杜绝各类安全事故的发生。
所以说,从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪?经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结,不外乎以下几个方面:一是要明确职责和奖罚制度,明白利害关系,提高从业人员的责任心;二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度,特别是对从业人员进行安全专项培训,提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力,保证安全隐患及时发现、及时整改;三是要做好协调工作,充分发挥各级管理人员的协调作用,制定安全有效的施工方案,落实各种防护措施,对安全防护用品要互相提醒,互相检查,维护各种安全设施和安全标志,创造良好的安全生产环境。
XXX
20xx年X月XX日
生产事故调查报告 篇4
一、事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故发生地点:XX车间岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:天
伤亡人员情况:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
生产事故调查报告 篇5
一:事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故发生地点:XX车间岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:天
伤亡人员情况:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的',也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
生产事故调查报告 篇6
生产安全事故调查报告书
事故公司: 事故地点: 事故名称:
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)
注明:备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。
八、调查报告附件:
附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。
生产事故调查报告 篇7
一:事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故发生地点:XX车间岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:天
伤亡人员情况:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
生产事故调查报告 篇8
题目“***”事故调查处理报告
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
(1) 生产过程;状态
(2) 事故中的当事人的行为、语言表述
(3) 事故状态
(4) 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
(1) 救援过程
(2) 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安
全技术知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
(二) 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责
任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次
要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、
管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附:
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括:
(1)企业提供资料的复印件
(2)现场照片
(3)现场示意图
(4)笔录复印件
(5)行政处罚的法律文书
(6)刑事处罚的法律文书
(7)罚款收据复印件
(8)行政处分的复印件
(9)党内处分的复印件
(10)其它需要提交的有关材料等
生产事故调查报告 篇9
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位 地 址:xx市xx区
2、经 济 类 型:股份有限公司 国民经济行业:机械制造
3、隶 属 关 系:xx
事故发生时 间:x年x月x日x时x分
4、事 故 地 点: x x厂房内
5、事 故 类 别:
6、事 故 原 因:x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
9、本次事故损失工作日总数:2500 10、本次事故经济损失:5万元 其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因: 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作
业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x 有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片
事故调查组
x年x月x日
生产事故调查报告 篇10
一:事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故发生地点:XX车间岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:天
伤亡人员情况:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
生产事故调查报告 篇11
XXX:
一、事故发生单位概况
企业详细名称: ABC有限公司
地址:XX市XX区XX路X号
经济类型:XXXX 行业分类:参考GB/T4754-20xx
隶属关系: 直接主管部门:
组织机构代码:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX
从业人员总数:XXX人 企业规模:XX
联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别: XXXX
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:XXX天
事故原因:XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元):XX万元
(1)直接经济损失(万元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况。
XXX
20xx年X月XX日
生产事故调查报告 篇12
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告
发布日期:20xx-12-30信息来源:无浏览次数: 84 打印:打 印
20xx年9月11日18时55分,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故,造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后,市政府领导高度重视,市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示,一是要求全力救治伤员,妥善处置善后事宜;二是立即组织成立事故调查组,尽快查明事故原因,依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神,负责组织开展事故调查处理相关工作,要深刻吸取事故教训,举一反三,在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动,确保同类事故不再发生。危化局接到指示后,相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作,并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组),立即开展了事故调查工作。调查组成员有:市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员,还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月,公司类型:有限责任公司(法人独资),地址:大连市甘井子区红旗镇岔鞍村,注册资本壹仟万元整,法定代表人兰克。经营范围:高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工,其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司,所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE,INC(以下简称IMG公司)签订全面管理协议,由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作,IMG公司指派迟守伟全权负责管理,并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月,隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司,负责人赵文敬,经营范围:高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人,设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月,经济性质:股份合作制(法人),地址:大连市沙河口区龙岗园6号,注册资本叁佰壹拾捌万元整,法定代表人唐日永,经营范围:承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位,主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理,该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
(二)事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)
该站占地1200m2,站内建有:一座液化气气化间(建筑面积81.36 m2)、一座配电室(建筑面积30.69 m2)、2个液化石油气地下储罐(2×10 m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面,在距地面200至300 mm高度,管道折弯90°穿墙,穿墙后再折弯90°沿墙向上,离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表,该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表,规格与参数为:最大流量为4 m3/h,最小流量为0.025 m3/h,最大工作压力为30 kPa,转速1.2dm3/r,燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像,确认20xx年9月11日18时30分左右,就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒,食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒,食堂发生爆炸事故(注:俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟,报告中的时间为校正后的时间)。
(二)事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐,黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声,并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了,马殿军回答没有闻到,过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒,马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右,马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏,根据刘永自述,他询问相关事宜,得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出,李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后,刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况;18时45分左右,马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出,李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右,马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂,18时47分撤出,停留在食堂东门口西侧;18时52分,马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂,半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右,马殿军、李全华2人再次进入食堂,李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口,此时马殿军进入后厨间北侧,片刻又返回南侧,在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间,发生燃气爆炸。
(三)事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所,长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m,面积共计约166m2,由餐厅及厨房组成,后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气,具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现,职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸,爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏,食堂附近房屋的玻璃破裂。
(四)事故应急处置情况
事故发生后,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警,甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车,派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场,维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场,参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场,组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分,事故现场应急救援工作结束,事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难,无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时,市政府事故调查组成立并立即开展工作,为确保现场安全,事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施,该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁,未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别:其它爆炸。
人员伤亡: 事故造成2人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:经现场勘查,事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌,166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏,新建职工宿舍四层部分玻璃震碎,事故损失工作日为12000(2×6000)天,直接经济财产损失为285万元。
四、 事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告,认定事故原因及性质如下:
(一) 事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器,也未采用空温式气化器,直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气,换热面积不够、气化不完全,造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存),液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀,致使低压输气管道中的压力逐渐上升,经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的`FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明,低压输气管道产生的压力超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa,造成燃气表爆裂,导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限,职工食堂员工应急处置措施不当,关闭餐厅内照明开关时产生电火花,导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
(二)事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
(1)企业安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,未建立燃气安全评估和风险管理体系,在未进行风险辨识、安全评估情况下,擅自盲目改变燃气供气工艺流程,造成了燃气低压管道超压,是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
(2)企业未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任,未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动
切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患,在煤气表爆裂、燃气泄漏后,不能及时切断燃气供气管路,造成燃气大量泄漏。
(3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其安全意识淡薄,不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能;燃气泄漏发生后,不能及时采取措施组织抢险、抢修,导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)企业忽视安全生产工作,未建立安全生产组织机构,安全生产管理制度和操作规程不健全,员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训,缺乏燃气泄漏应急处置安全知识,燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位,对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当,对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
(2)职工食堂使用燃气的安全设施缺失,未安装燃气泄漏报警切断装置,未及时切断泄漏的燃气管路。
(三)事故性质
经调查认定,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免予追究责任人员
1.马殿军,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任;
2.李全华,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
(1)姜锡斌,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作,未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对姜锡斌处人民币1万元罚款;
(2)付金泉,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对付金泉处人民币1万元罚款;
(3)唐日录,大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作,对大连东然红旗
谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全用气的法律责任,对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对唐日录处人民币4万元罚款;
(4)唐日永,大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理,安全生产第一责任人,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力,违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程,对燃气泄漏事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款,合计人民币5.1万元整(大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明)。
2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)李国盛,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长,负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位,对事故发生负有责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对李国盛处人民币2万元罚款;
(2)刘永,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管,未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责,对事故的发生负有直接管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对刘永处人民币4万元罚款;
(3)康必奇,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长,负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力,对事故发生负有管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
(1)迟守伟,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理,负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够,对事故的发生应负直接领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款,合计人民币18万元整(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明)。
(2)兰克,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人,企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄,忽视安全生产工作,未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任,对事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对兰克处上一年年收入30%的罚款,合计人民币14.4万元(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明)。
(三)对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出供气单位重经营,轻安全,忽视燃气安全设施投入问题;又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
(一)燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训,切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。
(二)燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作,切实落实企业主体责任,建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题,立即组织进行隐患排查,加大安全投入,在燃气系统中增加必要的安全设备设施,确保燃气系统的安全可靠;二是要完善并严格执行安全规程和操作规程,保证安全供气,安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作,加强对用户安全用气的指导,提高用户安全用气管理水平及应急处置能力,使用户增强自我保护能力,并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位,尤其是用气量大的商业用户,要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训,使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能;建立和完善应急预案,组织员工定期演练,增强应急处置能力。